事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2C095D4A71CE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時にバンコマイシン0.5g+生食100mlの点滴があった。点滴を詰め、自分のPCのところに準備しておいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01079E5D78C3FCC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを1錠のところ2錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ED8FCB00DE178
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
DC療法を行っている患者で、23時に点滴の本体をソルアセトF輸液 500mLへ交換し指示通り50ml/hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E7BDD19518E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADA23F9C01C5B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30、検温とフランドルテープ交換のために訪室。検温後、右前胸部を確認するが、昨日貼付したフランドルテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034703E6F252F0A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アスピリン100mg、アムロジピン5mg2錠、ランソプラゾール15mg1錠、バレリンシロップ4mlを重複投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357CD595189F604
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、1時間あたり80ml投与の指示のところ過剰輸液となり1時間に400ml投与した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05164FA87FFC6D34
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に配薬カートの上の薬袋に入った薬を、他チームの看護師とダブルチェックをし、内服させた。その後上席看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0595F5703E1AD698
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器受診後内服薬継続処方されたため、本人の所に処方薬を持っていき残薬を確認したところ、1日分のベシケアとタム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月3日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧100以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が5月...