事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F2DB90B791D497
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴投与中の患者。16時に持続点滴の更新オーダーがあったため、混注作業にとりかかった。点滴は、16...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61C6ED9443BAD103
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/8、S状結腸穿孔で緊急ハルトマン術後2日目の患者。夜間・日中通して脱水もあり、尿量が減少していた。当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D7430F23839FEB4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ちではない患者。日勤で緊急CFとなったため、ヘパリンの持続注射中止の指示が入る。受け持ち看護師とは別の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92241EF5334ECCC9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃血圧が指標より低下あり、医師へ報告。ドパミン開始指示を受ける。ルートをとり、ドパミンキットを接続する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98E6E84E59619AC8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にICUへ入室。19時30分にノルアドレナリンが指示にてoffとなる。薬剤は指示通りoffにしたが、三方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA737A8DF82730501
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の業務を終え、昼から転棟する患者の準備をする前に、食事を確認し、二人ともの患者が絶食なのを確認した。そこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD155ABDF530AE399
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障 テンポラリー故障か、断線確認中
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA5AE4ED1C7BBE8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月26日の日勤帯で新人スタッフとともに内服セットを行ったが、不明な点は確認の声掛けを行ってくれていたため、質...