事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2970B3CD17BCE835
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月13日、注射担当の薬剤師が代休を取得していたため、薬剤科事務職員と薬剤師A（配属2ヶ月）が注射の払い出し・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308DBF105DF19D2C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月11日にリーダー業務でインチャージをした時、指示受け内容を印刷し確認した。オキシコンチンの増量指示もあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3242930CF71D8796
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン酸を2回/日点滴投与していた。4/17に日勤帯に4/18から点滴オーダーない事を認識していたが医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5AEA19F4E376D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エピルビシン注入後のクランプ開放忘れ。20時45分ナースコールあり他看護師が訪室した際に膀胱留置カテーテルがク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E0A7EEFD4BEB6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケーサプライの内服が、5/27の夜から開始になり、薬がその日の午後に病棟に届いた。夜勤看護師同士で処方指示書と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F2DB90B791D497
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴投与中の患者。16時に持続点滴の更新オーダーがあったため、混注作業にとりかかった。点滴は、16...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C05AD99FA2F2608
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/12、午前9時頃、病棟の6/13定時注射の冷所薬の調剤を行った際、コートロシン注射用0.25mgを調剤すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591E7DB0AB8BE0C1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、ドレープを掛けるための離被架をアタッチメントを用いて患者頭側に立てた。その際締め付けが緩く、術中突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C6ED9443BAD103
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／8、S状結腸穿孔で緊急ハルトマン術後2日目の患者。夜間・日中通して脱水もあり、尿量が減少していた。当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC870904C30C8AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、フェブリク４０ｍｇ１日量１錠と記載するところ、誤って持ち込んだ量１２錠を記載した。その後、病棟か...
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