事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD34AE6EB3AE170
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml／で接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8CA2D7C00AE708
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・システム移行時、インスリンスケール（半分）のところ（通常）がオーダされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA725AE48F79D77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。左前腕２４Ｇでルート確保し、１３時４０分にオキサリプラチン投与開始していた。１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1F3165893C0998
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
26日の夕より内服自己管理が開始されており、PTPシートによる看護師の内服確認を行っていた。27日の朝、内服確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6A3DA836D831C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／25 8：00頃、低カリウム血症に対してKCLを補充しようと点滴をオーダーしたが、普段中心静脈から投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2306DE824B3827FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の患者にトリクロリールシロップを８ｍｌ内服させるところを、約倍量の１４ｍｌを内服させ過剰投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2327A39505FC0A50
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262FCF5673072A20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月3日離床訓練をおこない、下肢挙上されても足部は下垂しているため腓骨神経麻痺様症状を認めた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279A6D0FF499F97C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／8朝深夜配薬時アゾセミド30mg0．5錠を重複投与。日勤勤務者の薬袋確認により発覚する。主治医報告し本人へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEA525BE0F89058
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DLST用にオーダーしていたバンコマイシンが誤って投与されてしまったことで、患者に膨疹が出現。粘膜疹やバイタル...
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