事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FA3522974128EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院となった患者で、入院時は持参薬なくお薬手帳で確認しビオスリー配合錠を内服していたが当院採用薬でなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A671EA54F5489C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時にフランドルテープを毎日看護師で行っていた患者。床頭台にあるフランドルテープを看護師が毎日貼り替えていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DFA54B3D714A6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし5mg分(カプセル1錠)渡した。16時頃夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03816CB562A6D916
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT(1)号輸液とともに投与するべき10%大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DCF089318196A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上葉肺癌術後カロナール500mgを毎食後+眠前に内服介助Bで内服していた。20時に疼痛時指示でアセトアミノフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089262507E6F121D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より、シロスタゾールを内服していない事に気がついたと病院に連絡あり。処方を遡ると、5月29日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A4B0F1144CFC41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日13:45頃、食道癌のため中心静脈注射で抗がん剤治療を行っていた患者の点滴残薬が予定より多いことに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E9D9A583759756
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/15、偽膜性腸炎の再発患者に対し、バンコマイシン0.25×4の処方あり。夜勤で担当時に18時、就寝前と2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094D2D58068F47EA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月23日の深夜帯に分娩室の片づけを行っていたら、「ピッ」と分娩室前の廊下からアラーム音が聞こえたため、確認す...