事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0595F5703E1AD698
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器受診後内服薬継続処方されたため、本人の所に処方薬を持っていき残薬を確認したところ、１日分のベシケアとタム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月３日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧１００以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が５月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB237F69FDB9073
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵより退出した患者。退出時には次回の定期処方日まで薬が正確につけられていた（当院の定期処方と持参薬の１種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146F27456E037AE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１０、外来にて、大腸カメラの検査について説明する際、本来休薬の必要がなかった薬を６／１４から休薬するよう説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314A9343293FC190
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FOLFIRI+BVの治療中。レボホリナートとイリノテカン同時投与の交換の際、患者からトイレに行きたいと発言有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B459C29EDD94A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21日夜勤にて新たに処方指示書を作成。その時に、隔日投与の記載をし忘れ作成。日勤帯での処方指示書作成後のWチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3242930CF71D8796
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン酸を2回/日点滴投与していた。4/17に日勤帯に4/18から点滴オーダーない事を認識していたが医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A37678F85CF704E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時半頃、レスピ再装着となりその後呼吸状態は落ち着いていた。準夜始業時にレスピの加湿器が入っていなかった事を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E21F3C0C7347088
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp上昇や全身状態悪化している事を医師に報告しニカルジピン指示通り2/hで開始する。その際実績を注射伝票で通し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434214FAD1C27915
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で絶飲食中。認知症があり清拭時に毎日リバスタッチを貼付していた。当日は清拭日ではなかったため貼付する...
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