事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2C095D4A71CE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時にバンコマイシン０．５ｇ＋生食１００ｍｌの点滴があった。点滴を詰め、自分のＰＣのところに準備しておいた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BC131B1544D78E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／3、18時定期内服薬した。22時にイーケプラの点滴あり。日勤看護師より内服できたら点滴は施行しないように申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18131D177D77A0FA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
見当識障害あり、離床センサー、両手ミトン、両上肢抑制帯装着中であった。23時を過ぎても入眠する様子が見られない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4D9581BB6F6415
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃幽門側切除後、腎不全の患者。ミリステープ貼付、ジルチアゼム・ペニジピン内服しており、処方指示がでたため日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA0B1B787FB601A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺小細胞癌で疼痛コントロールの為、オキシコンチン５０ｍｇ／日内服中の患者。２０時にオキシコンチンＴＲ錠２０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCB61BC18A49C0E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学部の宿直中、病棟看護師より病室のアウトレットのバルブが外れ、酸素が漏れているので見に来てほしいとの連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE3F5A43EC86EDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のプログラフ内服中止の指示を日勤リーダー看護師が指示受けしていた。準夜勤務帯で薬袋がセットされていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28373F9BC26ABAE3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
潰瘍性大腸炎に対し回腸人工肛門造設術施行後の6日目。50歳代女性。10時‐翌10時までソルアセトF1000ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3157D13930EE8F72
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターアラーム音が鳴ったため、モニターを確認するとエリア２の患者のモニターが１誘導になっているのを発見...
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