事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0056BEA41FC8C7A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01079E5D78C3FCC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを１錠のところ２錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A671EA54F5489C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時にフランドルテープを毎日看護師で行っていた患者。床頭台にあるフランドルテープを看護師が毎日貼り替えていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EF263EEF1BF80E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。６／２６夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。６／２６寝前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E4E5F2AFD59B20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全増悪、薬剤性心筋症で入院している患者。CDT−D埋め込まれている。心電図モニターを装着しており、15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096379B4FFD67FB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。６／５準夜帯での配薬時、ベタニスが１錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A554D4F599D16FF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時15分、他看護師より受け持ち患者の持続点滴が落ちきっていることの報告を受けた。患者はTUR‐P後1日目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE4CA358F4360D7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時２０分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝９時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5A77B9B9F3756E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時のセルシンシロップ内服薬の指示量が８ｍｌ／日（４回／日）であったが、処方されていた４ｍｌ／日（４回／日）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7EEA2636F91BDE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
強皮症腎クリーゼの患者で、普段から血圧150mmHg台前後であったが透析後から高血圧が持続していた。夕方には血...
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