事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357CD595189F604
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、1時間あたり80ml投与の指示のところ過剰輸液となり1時間に400ml投与した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03816CB562A6D916
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT(1)号輸液とともに投与するべき10%大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042BC012992D587C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
甲状腺乳頭癌手術後の患者。せん妄が出現し、既往に糖尿病があったが、糖尿病が禁忌薬であるクエチアピンを誤って処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05164FA87FFC6D34
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に配薬カートの上の薬袋に入った薬を、他チームの看護師とダブルチェックをし、内服させた。その後上席看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089262507E6F121D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より、シロスタゾールを内服していない事に気がついたと病院に連絡あり。処方を遡ると、5月29日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B8635FFB1E87F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を(1)食後薬・寝前薬(2)食直前薬・食前薬に分け、それぞれ1日分を看護師でセットし、患者に渡して内服訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B29E5931027C728
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
6/18の16:40頃にスキャナー取り込みを行おうとしたら、書類が残っていた。6/17に取り込みを行った書類と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B518E758D367A66
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸切除術術後7日目の患者。5/29に主治医より内服再開の指示があったが内服を再開しておらず、5/31に先輩看...