事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E7BDD19518E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09701B5481AD3B31
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD34AE6EB3AE170
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml/で接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA725AE48F79D77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。左前腕24Gでルート確保し、13時40分にオキサリプラチン投与開始していた。14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5215084E64D461
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1073E3754D4D86BA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与開始し30分付き添ったあと退室。他患者対応後再度患者のもとへ行くと「ナースコールがあって部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133D5FE43096F9F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・「帰室後2時間で」の指示内容の解釈を「帰室時刻から2時間後に投与」ではなく、「帰室後から2時間かけて投与する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A339BA5AB87D31
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27の採血結果でK値が2.9のためケーサプライが4T2×MAで処方されていた。内服オーダーを確認し看護師配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D47A294CA23C73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールとレパミピドが臨時処方されていたが無投薬になってしまった。臨時処方のカゴにはいっていた、確認するのを...