事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A4B0F1144CFC41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日13:45頃、食道癌のため中心静脈注射で抗がん剤治療を行っていた患者の点滴残薬が予定より多いことに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D5D53FF4E0B978
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C541922E64A32C5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路(ディスポ)の在庫を確認したところ、本来であれば残り5個になった時点で発注を行うこととなっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB9A86523567B19
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124C0396706E9749
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
XLIFに初めての器械出しに入っていた。マイダスドリルにバーを装着した際に、バーが完全にロックされていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12563CDEC8765ABE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日、昼食後薬を他の看護師が配薬中、A患者の配薬カップにB患者の薬が入っていることに気付く。他の受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3456343DBFE6F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/19に呼吸器外科の手洗いをしていたが、お昼交換をしてくれた看護師Cがシグニアを間接介助の昼交代看護師Dに出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140CC59DCBB71C8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左内顆ボーエン病に対して手術を行い、ヘパリンとソルアセト500mlを24時間で投与している患者。9時に点滴交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149F6ECEFB89084C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方薬ツムラ41)補中益気湯を調剤しなければならないところをツムラ54)抑肝散を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172FD303AF4E81F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察前に患者の計測をおこなっていた時に他の指示の有無を確認し、ミルセラ注射の指示があったため注射処方箋を発行し...