事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01059E5EF3561FA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FA3522974128EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院となった患者で、入院時は持参薬なくお薬手帳で確認しビオスリー配合錠を内服していたが当院採用薬でなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026487C42B7E6E37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ１３．５ｍｇ調剤するところ、４．５ｍｇが調剤されていて、鑑査時気ずかず病棟に払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DFA54B3D714A6D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし５ｍｇ分（カプセル１錠）渡した。１６時頃夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B92D602330022B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月３０日夕より、１日２回朝夕・計５日分の抗生剤が処方され内服していた。５月４日施設退院となったため、５月４日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A87B1F38DD96E96
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A925070EBC13863
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月24日、11：35頃に昼前の血糖測定を行い、その後日勤リーダー看護師と継続指示に基づき、インスリン製剤の準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA12195C8187B73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中ソノサージを使用し、先端による熱傷や損傷を防ぐために器械台では先端にコンプレッセンや患者、医師に当たらない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BACCE6B7480A3F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム２瓶＋生食２ポート１００ｍｌを滴下してし...
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