事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E6706336A9B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADA23F9C01C5B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30、検温とフランドルテープ交換のために訪室。検温後、右前胸部を確認するが、昨日貼付したフランドルテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034703E6F252F0A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アスピリン100mg、アムロジピン5mg2錠、ランソプラゾール15mg1錠、バレリンシロップ4mlを重複投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C46592699D2946
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎・右大腿骨頚部骨折の入院患者の6:00投与指示のソル・メルコート注の投与が実施されていないことを、日勤帯の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ADF1BF53F6BDAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14朝食後薬のバイアスピリンを配薬し忘れた。発見者が医師に報告しその日のバイアスピリンはskipとなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E7C2BF2411ED76
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
操作間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3757CC72AAA193
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤するところを、カロナールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F879AB146D5D3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備した際に、その日の夕から処方切れていることを確認したが、続きの処方を依頼することなく処方箋をカルテに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8A844408C89EE7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00投与予定のスルバシリンの投与を忘れた。当時、勤務が繁忙であり点滴の存在を忘れていた。先輩看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC7CC944A5FEF0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の下膳時訪室した時に、点滴ライン内に血液が逆流しているのを発見する。点滴をたどってみるとボトルが空になって...