事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2501E789815EA011
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術当日6時に内服する薬を間違って準備していたた め、確認に時間がかかり予定時間に内服させることができなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284767844530592B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが朝に内服予定であったイーケプラを配薬し忘れた。そのため朝のイーケプラが内服できなかった。その後日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E04FE08FAEE0AD6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の夕よりスケール変更されており、トレシーバとノボラピッドが増量の予定であったが、インスリンファイルに挟まれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ED74DA3079E2EE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／４、ＶＡＴＳ右下葉部分切除術を施行。前日、手術時間がＰＭからＡＭに変更あり。３日準夜に麻酔科医より点滴時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30BF6754BC891C21
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６：４０ ニカルジピンを投与する際に、単独投与ではなくビーフリード輸液（本体）の側管ルートとして投与開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326DF85D88CBB68C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２２消化器内視鏡科でＴＣＦ、７／２３に呼吸器内科に転科しＢＦを行う予定で入院した患者。ＢＦのクリニカルパス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34AE7EA733689CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の夜勤者が処方指示書の更新時に毎週月曜日に内服するアレンドロン酸が手書きで書いてあることに気づかず、次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365B8E4B0D19A8D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６：３０ 離床を済ませ、手術のために預かっていた内服薬を返却する。翌日、リーダー看護師から返却した内服薬の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A11CC8BA4A3B801
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A圧管理の患者。夜勤帯2時間毎のラウンド時に加圧バックに圧が入っているか確認していたが、6時に採血のため、A圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ADBCFD32BD08B3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅退院にむけ内服カレンダーにて自己管理練習中。朝の内服を自分で準備していたが、取り残しがあり再度処方箋ととも...
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