事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D286871D272E73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ ０時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、０時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2E701B7C08A48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16、4：00頃、グリセレブ200ml：1袋とデキサート1.65mg／0.5ml：1Aのオーダーがあり、取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0C21117FF68E79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態悪化のため当直医師に報告する。診察後、自室に用意されていたｎＣＰＡＰを装着することとなったが、医師・看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644A8773751BC146
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時輸液ポンプ使用患者であり指示通り8ml／時間で設定されているのを確認した。ラウンド毎トラブルなく滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B569552EB50456D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日胃瘻造設予定。1時から2時頃までテレビを見たいというナースコールが2回あり、その時点で、点滴残量が700m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E94D9AA40566466
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／３０深夜帯で内服薬の確認をしていたところ、メイラックス、ランソプラゾールの薬袋が見当たらなかった。持参薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB2734871DB36CB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨骨幹部骨折の患者。本ルートに生食1000mlが投与されており、翌日10時までの持続投与であった。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BACF45B4BF54DAE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターリコールあり５秒のポーズあることを確認する。本人の元へ訪室しテンポラリーの接続を確認すると、本体とハー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6F7664978EF298
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｐＯ２値が低下し、一般指示に従って酸素投与が開始となった。酸素１Ｌ投与開始するもＳｐＯ２値の上昇が認められず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F17C804E759DD15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間キロサイド投与中。眠前まで点滴刺入部の疼痛・腫脹・発赤なく投与できていた。５時の巡視時に患者より刺入部...
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