事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094D2D58068F47EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月23日の深夜帯に分娩室の片づけを行っていたら、「ピッ」と分娩室前の廊下からアラーム音が聞こえたため、確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0FA3C745A7B142
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１７緊急処方でリリカ１２５ｍｇ２錠が届き、２２時・１０時分各１錠の処方であったが、看護師２人で確認の際、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1432C5B7F4022D7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／27の明朝入院、ノルバデックスは元々注射の抗癌剤に変更になった際に中止となっていた。内服介助Bであり朝食薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147639B95566C806
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月19日23時にソリューゲンFのオーダーがあった。オーダーに従い、点滴の交換を行い、輸液ポンプの設定を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C5E09D77D3C3AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月8日にMEL施行し、10日に創部のドレーンを抜去していた。DMの既往あるため、セフカペンピボキシル塩酸塩錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC94C3B500C4372
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3705C5C471100EA2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌・電解質異常で入院の患者。輸液残量アラームが鳴り、次の予定点滴（生理食塩水500mL＋ブドウ糖50％20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C188C93E2EFE2CB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は脳梗塞で入院し、t‐PA療法及び血栓回収施行後の88歳の男性。4／30の経食エコー実施後、プラザキサカプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492F692BDEE262DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時半頃、ナースコールがあり訪室すると残３４０ｍｌあるはずのエルネオパ２号輸液１０００ｍＬが空になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504A9884AD39CAA2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
80歳代の呼吸器装着していた患者。7/6夜間SpO2低下しており、主治医に電話報告。主治医よりFio2設定変更...
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