事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ED8FCB00DE178
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣ療法を行っている患者で、２３時に点滴の本体をソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬへ交換し指示通り５０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9993606D9AE8E7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与中の患者。０時に末梢点滴の逆流を確認し、速度調整を行った。１時間半後次勤務の看護師が患者の点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF60D40BF8C83F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／10の準夜勤務と深夜勤務交替時の医療機器、点滴流量の読み合わせ時にペースメーカーの設定がGAIA上ではVS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20547FD4A36B9B61
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション予定の患者。前日朝に配役準備中、持参薬のプラザキサを準備する際、持参薬鑑定書の特記欄が無記入であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269C96E5961DB44D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／7、脾臓摘出術後に膨隆疹出現あり。ネオレスタール10mg・リンデロン1mg・ガスター20mg・生食100m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331AF88A0AB41EDE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児用ジャクソンリースを使用しようとしたところ、破損していることを発見。正常使用できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF3A99A34CB1191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上腸間膜動脈塞栓に対する小腸切除術施行後の患者に対する薬剤のオーダーに、タケプロンが入っていた。通常通りであれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D1EAB9A7CF08C4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリー本体の接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54429208260AC145
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より「持参薬のタケキャブ中止」の指示あり。内服管理Bで行っていたため、配薬カートを確認すると当院処方薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H574787611417BF53
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前服用のリンゼン内服が朝食後で配薬カートにセットされていた。６月１５・１６・１７日の間、朝食後に服薬されて...
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