事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2C095D4A71CE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時にバンコマイシン０．５ｇ＋生食１００ｍｌの点滴があった。点滴を詰め、自分のＰＣのところに準備しておいた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01079E5D78C3FCC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを１錠のところ２錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ADA23F9C01C5B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30、検温とフランドルテープ交換のために訪室。検温後、右前胸部を確認するが、昨日貼付したフランドルテープが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DFA54B3D714A6D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時、定時のオキシコドン内服時、他チームの看護師とダブルチェックし５ｍｇ分（カプセル１錠）渡した。１６時頃夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E9D9A583759756
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／15、偽膜性腸炎の再発患者に対し、バンコマイシン0.25×4の処方あり。夜勤で担当時に18時、就寝前と2回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123B13E96AA99689
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵尾部インスリノーマ、膵頭部（膵鉤部）神経内分泌腫瘍に対し膵尾部切除（脾臓温存、脾動脈脾静脈温存）、亜全胃温存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159150DD0AFDEC1A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障術後の患者。１４時頃、本人より、退院時に渡された抗生剤（セフカペン朝昼夕食後内服）が残３回分しかないと病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1690E7C5EFA0C7B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 9：30ごろ、ポータブル撮影のため患者の部屋を訪室し、呼吸器の蛇管を触ると冷えていた。当患者は加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D12F380B741210
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遊離空腸再建術後1日目。体温上昇しており、解熱鎮痛剤投与の指示あり。アセリオ1000mg：1パック投与のオーダ...
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