事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ED8FCB00DE178
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
DC療法を行っている患者で、23時に点滴の本体をソルアセトF輸液 500mLへ交換し指示通り50ml/hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E6706336A9B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に朝の内服薬をチェックした。チェック時に処方指示書と薬包の注意書きを見て、アレンドロンが起床時内服薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A99D4C5D38385D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日14:00頃、セフェム系アレルギー患者に対してアモキシシリンを処方したことに気づき、患者に連絡。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357CD595189F604
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、1時間あたり80ml投与の指示のところ過剰輸液となり1時間に400ml投与した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07747C250483B8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CEA高値でCF目的で入院された患者。高脂血症にてロトリガ内服中。外来から記入された内視鏡検査連絡票には「エパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088DBABF0886A5D4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的砕石術の外回り看護師を担当していた。手術終了後、ME機器や物品の片付けをおこなっていた。フルハイビジョ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A4B0F1144CFC41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日13:45頃、食道癌のため中心静脈注射で抗がん剤治療を行っていた患者の点滴残薬が予定より多いことに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A87B1F38DD96E96
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リハビリ後点滴することになっていて、理学療法士からリハビリが終わったと連絡をもらったが、他の患者の検査をすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB237F69FDB9073
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより退出した患者。退出時には次回の定期処方日まで薬が正確につけられていた(当院の定期処方と持参薬の1種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9F66C6DCA8D4B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月25日退院であったため、退院のボックスを見ると内服薬がまとめて置いてあった。頓用の薬が入っていなかったため...