事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
262件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0056BEA41FC8C7A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03816CB562A6D916
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
YDソリタT（1）号輸液とともに投与するべき10％大塚糖液《500mL》1袋が投与されておらず、夜勤看護師が点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EF263EEF1BF80E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。６／２６夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。６／２６寝前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089262507E6F121D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より、シロスタゾールを内服していない事に気がついたと病院に連絡あり。処方を遡ると、5月29日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096379B4FFD67FB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニスの配薬忘れ。６／５準夜帯での配薬時、ベタニスが１錠多く残っていることを発見する。患者に前日の内服の有無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D5D53FF4E0B978
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニガルシピン使用中患者の自動血圧計装着忘れ。帝王切開後の患者。自動血圧計使用中。清拭更衣洗面ケアのため自動血圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BACCE6B7480A3F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム２瓶＋生食２ポート１００ｍｌを滴下してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8CA2D7C00AE708
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・システム移行時、インスリンスケール（半分）のところ（通常）がオーダされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5A77B9B9F3756E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時のセルシンシロップ内服薬の指示量が８ｍｌ／日（４回／日）であったが、処方されていた４ｍｌ／日（４回／日）...
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