事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
224件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01059E5EF3561FA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A671EA54F5489C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時にフランドルテープを毎日看護師で行っていた患者。床頭台にあるフランドルテープを看護師が毎日貼り替えていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0595F5703E1AD698
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器受診後内服薬継続処方されたため、本人の所に処方薬を持っていき残薬を確認したところ、１日分のベシケアとタム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05DCF089318196A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上葉肺癌術後カロナール500mgを毎食後＋眠前に内服介助Bで内服していた。20時に疼痛時指示でアセトアミノフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E4E5F2AFD59B20
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全増悪、薬剤性心筋症で入院している患者。CDT−D埋め込まれている。心電図モニターを装着しており、15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2B8635FFB1E87F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を(1)食後薬・寝前薬(2)食直前薬・食前薬に分け、それぞれ１日分を看護師でセットし、患者に渡して内服訓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A925070EBC13863
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月24日、11：35頃に昼前の血糖測定を行い、その後日勤リーダー看護師と継続指示に基づき、インスリン製剤の準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD34AE6EB3AE170
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml／で接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA725AE48F79D77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。左前腕２４Ｇでルート確保し、１３時４０分にオキサリプラチン投与開始していた。１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6CA76AF963687D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／1、夜勤のチームリーダーとして勤務。日勤帯のチームリーダーより本日夕分のワーファリンが増量と申し送りをうけ...
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