事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034703E6F252F0A6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・アスピリン100mg、アムロジピン5mg2錠、ランソプラゾール15mg1錠、バレリンシロップ4mlを重複投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05164FA87FFC6D34
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時に配薬カートの上の薬袋に入った薬を、他チームの看護師とダブルチェックをし、内服させた。その後上席看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月３日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧１００以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が５月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10019A35EBC7676B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D47A294CA23C73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールとレパミピドが臨時処方されていたが無投薬になってしまった。臨時処方のカゴにはいっていた、確認するのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2E701B7C08A48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16、4：00頃、グリセレブ200ml：1袋とデキサート1.65mg／0.5ml：1Aのオーダーがあり、取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140A7B42CB52B6A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管出血のため入院している２歳の男児。夜勤開始時に心電図モニター設定値確認をした際に苗字が「○○なべ」に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CE459AD542831E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
StanfordA型大動脈解離に対して7月13日未明より上行大動脈置換術後で、術後に心房細動が持続していた。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F8EFA6EED45C8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時頃先輩看護師がルート確保を行い１５分後の確認でも問題はなかった。その後２時間１５分の間当該患者の元を訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B45742D72D360DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０−１８時までの持続点滴投与中、トイレのため患者からナースコールあり訪室すると点滴がすべて落ちきっているとこ...
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