事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB5DED72438E296
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月16日、家族より2月分と4月分で量が違うとの連絡が医師にあり、2月は錠剤の粉砕で調剤、4月は倍散を作成して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2D79AA0DE01BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４１番の補中益気湯を調剤すべきところに７番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。４１番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1434827AC426FDEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19CA02E7DC50C023
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐剤２ｍｇをピッキングすべきところを、規格違いの１０ｍｇをとってしまった。検薬時に発覚。患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1FEDE43D660E0C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時処方のリバスタッチを、間違えてニュープロを渡したと薬剤部より報告あり。実際に使用し、患者が傾眠になり心配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3AF35EAE0526DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実習生が調剤したオランザピンOD錠2.5mg「明治」1錠/夕食後 3日分の処方に、オランザピンOD錠5mgが調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A48CFEEA97DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、投薬済みの処方を調剤、投薬してしまった。朝、職員処方がまわってきたので（前日夜間の処方）薬剤師２名で調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D02C1871AC2C17
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドナ錠をピッキングすべきところを近くの棚にあったアスベリンを調剤。監査時に発覚し、薬剤が患者に渡ることはなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2299DA37540385BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/24、AM11時30分頃、処方箋が出力され、アキュチェックモバイルテープカセットを2箱調剤し、監査者に確...
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