事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC035A2BDD5ED80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析２時間タイマーを設定している患者。タイマーがなったが、血圧１５〜３０分で測定していたため血圧測定のタイマー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3030001A762DA274
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析中であった。 １２：２３、アラームが鳴り、近くにいた当事者Ａが対応した。コンソールを見ると血圧低下ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D04CCEE9F199DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方になったリドカインテープ１８ｍｇ １２枚を渡し忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E33FD21E4C5625C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／９、患者が本日退院した。透析システムを「転院」、「外来」への設定変更を行った。 １／１０、患者が入室し体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1A14EF1C4DE180
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収時、声かけられて臨床工学技士と読み合わせして回収作業に入る。 臨床工学技士がコンソール側に入り、前側に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88592A03E0343191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析に届いているはずの薬剤が上がってきていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A6770B68B6D4B04
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時トラブルあり、最初の穿刺ペアより次の穿刺ペアに変更。次の穿刺ペアにモニターが装着出来ていないことを申し送...
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