事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E16FB062B0C26B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8006C2E162C0BD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478C5A254B8E2D33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックでPEAになった患者に、テンポラリーペースメーカーを使用していた。使用した機器はCE管理室に保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA71C4C0F8D3CC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00入室のため、8:30頃から麻酔器の点検を始めた。麻酔器の液晶画面に沿って点検を行っていたがデスフルラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8131E6DBFFF94A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの無断貸し出しの連絡があり、棟内確認すると該当の輸液ポンプがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFCEB264A058AE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代の肝膿瘍で入院中の患者。CHDF使用中。1/14の18時頃、体位変換を行うため看護師2名で訪室。体位変...
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