事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9D23B62CB5D6DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中、内シャントの手術を施行した。午後にも同様に内シャントの手術があるため、午前中の手術担当看護師が器械を洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030C004FDF932FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2990F55CF4B0EFE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性大動脈瘤で11月16日加療目的で入院された。血圧140台でミオコール投与中、11月27日精査目的で腹部造影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C86C8BCE743B718
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電源入れ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF05FDDD32F928E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタの準備が整っていないのにシリンジをセットしてしまった為にシリンジのプランジャーが外れ、ほぼ全量の造...
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