事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C040F90D8E3878C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ手術中、使用していたバイポーラの柄のコーティングが剥がれていることを休憩交代で入った手洗い看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E139F7A5D4AF9A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計画を立てたが透析機器に除水量を入力するのを忘れてしまい、除水しないまま約1時間経過してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642EC3D0DF58921E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了前に30分かけて抗生物質を点滴する患者に対し、透析開始時にタイマーを設定することになっていたが、タイマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82253A0CB288D5DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／8にセッシが1本ないことが発覚する。 4／5には定数あるのを確認し、4／6、4／7は休日のため確認していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932DDA4472F84B6D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はドライウェイトが決まっておらず、日々の体重を見て医師が除水量を指示。（除水量の変更は透析機械の画面で操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D8914840EEF9FD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時抗凝固薬のワンショット自動注入がなされなかった。 開始時のチェックで気付き、手動注入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0325970FB0E52C7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月3日、14:30頃、間質性肺炎のHOT中の患者で検査のために院内用酸素ボンベ日使用中。付添いの方より具合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAFE8289CD164B8D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に動脈側、静脈側の血液回路を誤って逆に接続し、透析開始後のBV計による再循環チェックにて陽性となった...
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