事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E966688573E5BE7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で開頭血腫除去を実施。退室時に麻酔科医師が酸素コードを繋ぎ、酸素ボンベを開け、残量を確認後、ベッドの頭側に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEBD8708FB2E6A8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マンモグラフィー撮影装置が正常に起動せず、午前中の間、撮影不可能となった。朝、電源立ち上げ時より装置が起動せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A9634BFF5976DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影ＭＲＩ検査時、看護師がダイナミック撮像用に、ルート確保し、放射線技師が注入ボタンを押した。その際、三活がロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AA35F45ED960D7C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ検査終了時に使用した器具を医師が流しに移動させてくれていたためその器具を洗浄、中材へのコンテナに入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C227BDE0E3B8BA4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パントモ撮影時、高度円背と顎痛のため技師Ａが患者を支えながら撮影。技師Ｂが部屋の外から機器を操作した。撮影後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92FB7A852182FF05
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦にて救急要請された患者。車椅子の酸素ボンベにて酸素吸入した状態でＣＴ検査室に入室された。撮影時に医師が検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H993628926176F81F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴支柱にセットする際に輸液ポンプを上手く付けられなかった。時間外業務のため看護師はおらず技師が輸液ポンプの誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99C8AB23D1AA913F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室にて動脈ポートを落としてしまい不潔にしてしまった。急遽業者に在庫確認してもらうが見つからず、そのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABF0639B0755D87F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月27日、夜勤帯で行われた手術で外回り看護師を担当していた。手術終了後、頭部CT撮影のため外回り看護師と外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD677152F685456CA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプでノルアドレナリン７ｍｌ／ｈ・ドブタミン２ｍｌ／ｈで投与中の患者。全てのポンプ類に電源コードが接...
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