事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6FA01ACECFE367
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理をされている方で、人工鼻から加温加湿器へ変更し、人工呼吸器を使用していた。人工呼吸器画面を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1E1E6B1148D056
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/19（土）より、救急搬送後てんかん重積発作疑いでICU入室し、当該機器にて人工呼吸管理中であった。 1/2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E348EEC80DFD71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械を点検すると接続がきちんと行えていなかったことが分かった。心拍出量、心係数値がでていないことには気付かず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37AF7E7FB049AA71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月28日、AVSD手術終了後、17:35にICU入室。 12月29日、14時台に体位変換施行。その後、チア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
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