事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術（濾過手術）実施。 この手術には、器械出し看護師A（1年目）器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1CED7349256558
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する物品を滅菌してもらったが、滅菌終了時間を確認することを忘れて、術中に使用する際に滅菌が終了してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE418EECE6E5B1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2／28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8006C2E162C0BD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
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