事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234EDAD50D260A1D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPV装着中の患者の体位変換を受け持ち看護師と当事者で実施。受け持ち看護師がNPPV側にたち、体位変換後の蛇...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26234F3E2B735EA8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22日4時頃ピン刺入部確認するとピンがずれているところを発見。主治医連絡するも繋がらないため、他整形外科医へ連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27030938938AA902
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中に人工呼吸器装着中の患者を病室移動した。17時に低O2;アラームが鳴り、酸素濃度が30%設定のところ20%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB4740CF9934BE3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み後、手帳に測定値を記載し、病棟へ帰室する。手帳はメーカーが持参するものとインプラントに付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EE531D280249791
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から連絡があり、定時注射シールのバーコードが読めないと言われた。シールを確認するとバーコードの一部が印刷で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8874F7260D9D1714
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用したバックバルブマスクが救急カートに置かれていた。片づけようと思い、スタッフに確認すると破棄するように言わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA34A84528A9B386
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清掃員が処置室の床を掃除する際、針が落ちていることに気づき、看護師に報告があった