事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04460EDEC71485FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/6、定時処方の内、テクフィデラカプセルが240mgのところ120mgで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0473EA6DAA38E273
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院(11/5)の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった(11/7手術予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E71D38CB334CFF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5(月)、19:00、食事摂取後に夕食後薬を配薬。その後、訪室し本人から内服したと発言があり、退室。翌々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E0AB447835063
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08930C4B9D68AE11
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用1gと生食注シリンジ10mlを持って訪室し、6Rを確認して認証を行う。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A06373F58613AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注200mg20mLを病棟に取り寄せた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...