事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08930C4B9D68AE11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用１ｇと生食注シリンジ１０ｍｌを持って訪室し、６Ｒを確認して認証を行う。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10967905AFF8DABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/19、他チームの患者であったが午前中退院の方を受け持つ。朝の情報収集時、掲示板確認する。カルテ内に退院時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F865DC023602723
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の過剰投与（管理）。 患者は朝夕に、アルロイドＧを１回２０ｍｌ内服していた。４月３日定期処方で１週間分、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4323FE2F357F61CC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/9、2：15、本人よりナースコールあり「喉が詰まって苦しい感じがする。」と訴えあり。発作時の吸入薬指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C52C13EC3BD46E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月６日に正常分娩で出産。２月７日、産後の外陰部の腫脹が著明であり疼痛もあったため医師よりアクリノール０．１％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5E987358D9F3EE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞の患者。内服Ｂ管理である。朝食前に内服するグーフィス5mg2錠を4／11の夜勤者がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6486EBB8833936EB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、頻脈の精査目的で3月4日19時半頃入院してきた患者。既往に高血圧があり、降圧目的のためビソノテープを3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7147C322B1412C85
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際にビーフリード輸液の中にビタミン剤を入れ、補液とは別に投与する予定だったブロムヘキシンと5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740917F91EDB4A38
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日夜勤の配薬管理は、休日日勤フリー看護師がその日の昼から眠前までの内服薬のダブルチェックを行なうことになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859CF64B4F0027E9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右鼻腔よりフィーディングチューブ挿入中で１日３回エンシュアＨの注入を行っていた。糖尿病で１日３回、栄養注...
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