事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BEA9471FEC446
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09913D0DAFCBCEAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505A644972BF994
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18、小児科医師より、生後30日目のためK2シロップ1mlを内服するよう指示あり、指示簿カレンダに指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1925BB607DAC2E9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より鎮痛剤の希望があり、投薬車を確認したところ鎮痛剤が2種類入っていた。カルテで”ロキソプロフェン”と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E83AC9CCBA64A93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/10/25、8:30頃、注射ラベルにアムビゾーム点滴注射用50mg 2瓶、大塚蒸留水20ml 12m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFB09E02BE29B15
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F18BFF675771FF3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時分の内服薬を23時分と思い込み、内服投与が遅れた。