事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00159D9542311C7B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メイン40ml/Hで投与中。ビーフリード3本とソルアセトF1本のオーダーがありビーフリードは開封後6時間の制限...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC59988015A5EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034BB004D49613CC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右皮質下出血で左不全麻痺のある患者。薬剤を用いて血圧コントロールを行っていた。5/11、日勤帯に患者を1Fから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B3A023DBC8CA86
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬の患者であり、ケア予定は配薬が8時12時18時20時21時と立案されており、オキシコンチン内服中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E8D2E0D8623815
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。2018年12月25日から27日までは1日分の薬を容器にセット(朝分は朝の容器に昼分は昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E145688B3C6682
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...