事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E7B479C67D146
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中継続していたロスバスタチンが、退院時処方から切れていることに気づき、患者退院日の朝、医師に疑義照会、追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157E6421067929E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。1/15、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DFDBA1C17BD83C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0330EBACCC68F84C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×3(6時、14時、22時)施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...