事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
246件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/25
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B559D4F7D5E358
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/30（翌日）開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CCF9AA83D5702C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B3FA922B8F767F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠４ｍｇを４錠払い出すところ調剤者が８錠出し、鑑査でも気づかず払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9EF06098DE66CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に１錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB5DED72438E296
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月16日、家族より2月分と4月分で量が違うとの連絡が医師にあり、2月は錠剤の粉砕で調剤、4月は倍散を作成して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBD1F99E232CC90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時イグザレルト１５ｍｇ調剤のところ１０ｍｇを調剤し、鑑査もすり抜け、退院処方として持ち帰られた。帰宅後規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A72CEA844649F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12AC609594D333DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射監査後、置く棚を誤ってしまった。当日分の注射を、翌日分の棚に置いてしまった。病棟から確認の電話があり、発覚...
▲
page
top