事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B13AF8938E3A7F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影超音波にて使用するソナゾイドの準備中にアンプルを落としてしまい、破損してしまった。内用液がこぼれ、使用不可...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434DF3477AABD701
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/10、患者が外来受診し、11/2の造影CT検査指示が出た。指示受け看護師はCT前の禁食説明等を説明用紙を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C0D4F080DD60EF7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C8032EB199525DF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP施行終了時、鎮静させた患者を覚醒させるため、拮抗薬を投与したつもりであったが、薬剤の確認不十分で鎮静剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C030A354757FC67
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴500ml2本を輸液ポンプで持続投与中。11時に上部消化管内視鏡あり、12時に交換予定の点滴を苗字のみ確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB06F70C2B97B62C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて内視鏡治療終了した患者。鎮静下で内視鏡施行したため拮抗剤であるアネキセートを静注しようとしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7A743A282618B48
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの大腸内視鏡検査の準備の為ペチジンを探したところ3回ほど確認したが見当たらなかった。ペチジンの本数は検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2A1315660997E46
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心疾患がある患者に禁忌薬のブスコパンを使用してしまった。大腸ポリープ観察のため下部内視鏡検査を受けに患者は来院...