事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCE337F61479D4B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF02D48FD18072
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロタノール６ｍｌ／ｈ指示のところ９ｍｌ／ｈで２時間投与された。 プロタノールがシリンジポンプ並列で投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1274BE9EC51A88C5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重積で救急搬送された男児。ドルミカム0.66ml投与し、鎮痙しなかったため再度ドルミカム0.35ml側管静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85BB553B2013030A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年１０月９日、朝分の内服指示あり。薬品カートにはセット済であったが確認せず、内服の実施は行わなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BA157975924015
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害があり胃管挿入中の患者で、胃管からの経腸栄養を開始する患者に、エレンタール配合内服剤４８０ｇを３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9438906612D53C57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始日が日曜日からのマグミットがセットされており、日付けを間違えて土曜日から内服してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F65B2D590F9355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 80mL/Hで持続投与中。始業時点検時、時計とペンライト使用し、滴下調整。休憩のため、患者のそば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA851C84906F00D55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/7、開頭血腫除去+クリッピング術後救命ICU入室。翌日1/8よりオザグレル投与開始指示がPIMS上反映され...
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