事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA49687765DC9088
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／１９、透析室にて３人の患者が透析をうける為に透析を準備していた。１人目が導入され、２人目が導入後に突然透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3425AB798DF1FEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時、リスクラウンドに回ろうとして全患者の血圧測定履歴を見た。患者の最後の血圧測定が１０時３分が最終であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88592A03E0343191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析に届いているはずの薬剤が上がってきていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF60AEF570AD85C31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示受けの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28091730FA2246
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B78DE8B3C64B763
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の担当であったがこの時、静脈の穿刺針の自然抜去があり、その対応をしていた。医師に報告し透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0560F38103C7A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッド移動している際に血液浄化装置からバッテリー駆動アラームが発生した。確認するとプラグが曲がった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1491CA4567908675
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析の返血途中で返血中のチューブを外しかけた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3F46DDB9F3EDD4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／６の午後３時頃、透析中にＳＶ８漏れ小警報発生し、緊急返血にて対応後、メーカーに連絡をとり、回路の折れ曲がり...
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