事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5E7E4989F9A14E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は肺炎と心不全があり、外来で抗生剤点滴と利尿剤ルートの指示が出た。本日、抗生剤の点滴が終了後、患者は「利尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1990495D27302B1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴20/hの指示であったが、1時間で350ml滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44A6B1DC31F93FA7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月22日16時頃、中央材料室「皮膚科生検セット」内のメスホルダーに刃（No．15）がセットされたまま再滅菌を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71E661C0D20BDF62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフルエンザ予防接種の薬液準備時に問診票の確認に気をとられ、注射伝票の薬剤名は確認したが、0.5ml投与と記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211CE23EF524D4E9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9804B66DB96D6E89
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
目に薬剤が入った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC64CA1BB583417A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジェブタナの点滴投与を受けている患者で、前投薬終了し、ジェブタナ投与前の生食５０ｍｌを追加する際に、３０分時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0213DABC354E5B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AFE3D0A06C6AB0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICM・CHFでDOB投与中の患者。 17時より「DOB100mg/50ml 2.0ml/h」の指示あり、医師...
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