事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0440275B690AA35D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H394D367E23D561B5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時30分頃、アラームが鳴ったため、ナースステーションに行き、セントラルモニターを見ると、画面が真っ暗になって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E22D370D2273017
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NGチューブよりミルクを60ml/Hで持続注入中。病院訪室時にミルク確認すると50〜100ml程度しか減ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8506C008073CEFFC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C3F46DDB9F3EDD4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/6の午後3時頃、透析中にSV8漏れ小警報発生し、緊急返血にて対応後、メーカーに連絡をとり、回路の折れ曲がり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F88E6798717BBB3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭血腫除去手術実施中であった。患者入室後、生体モニターを装着しバイタルサインを確認した状態で全身麻酔を行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF72C856D006A80C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舌の血管腫に対し全身麻酔下にて舌良性腫瘍摘出術実施。 麻酔導入は問題なく終了し手術が開始された。モニター類も問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE92138B62862B06A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝癌の治療のためcool‐tip針を肝臓に穿刺し通電したが、温度感知エラーのため通電できなかったため針を変えて...