事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165667DBE3FC9ADA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・リハビリ中に酸素ボンベの元栓が締まったいることを発見した。（1月29日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361314B7C7A375BF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頸部骨折で人工骨頭挿入術が実施された。 左大腿骨整復中に器械出し看護師A（新人看護師）がトライアルのヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CBC0AF22DA4F43D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓の手術後、麻酔未覚醒の状態でICUに入室し、NOを使用しながら人工呼吸器管理を実施していた。呼吸器指示内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419D4A6DE9F8F603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤混注後に病棟に払い出した後に病棟看護師より、輸液セットが抜けていて、薬液がジッパー内に漏れていたと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49C550C03F56F1A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリクロールシロップ使用し、入眠状態でＭＲＩ・脳波検査が予定されていた患者。シーネ使用して点滴療法中であるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AFEAB0576CFEAF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８／１１／８、１１時頃、一般病棟へ転棟となる患者が申し送りが終わるまで待機していた。その間にメインの輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F64A5455AB6D84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・シリンジポンプが正しくセットされておらず薬剤が適正量投与されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58EAFC3DB3F5E661
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１月２２日１９時３０分頃、術中モニタリングの際、患者に電気刺激を流しモニタリングをしながらオペを行うはずだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC5339624618CE1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用クベースのコンセントが抜けていた為、アラームが鳴る。 搬送用クベースからアラーム音あり。 搬送用クベース...
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