事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2299DA37540385BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/24、AM11時30分頃、処方箋が出力され、アキュチェックモバイルテープカセットを2箱調剤し、監査者に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C5D8237FBD384F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/15にBPA施行され、長日勤帯で受け持っていた。1/16朝に同夜勤担当謝が心電図モニターがついていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63455148F7C3A16D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術に使用する機器の設置場所（左右）の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABF40062CBC1062
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・使用していない資材のコストシールを血管造影室使用材料伝票に貼った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76FCA8F327B46F0D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の外回りを行っていた。医師より縫合器、サイズは60で自動式のものの指示が出た。器械出しへ出す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE1092F9A8FA37A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で動脈瘤コイル塞栓術施行予定の患者を手術前日、当日と担当しており、術前の準備を行っていた。術前準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA804212D8A16C100
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA3B8BBA87AE4B7F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／23にロボット支援下前立腺全摘術（RALP）の手術があり看護師がロボットの電源を立ち上げると2番アームのみ...
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