事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0918F778C8DB8FE6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BDAA996A3C360D1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早期胃癌ESD後に対し幽門側胃切除術施行。 幽門側胃切除の手術開始時、器械出し看護師A(中途採用看護師)は助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5C8C9B536F29FC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症により1月15日に手術予定の患者。1月8日入院し、医師の指示にてバイアスピリン中止・ヘパリン持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H450F286BC741BA03
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、TUR−Btの外回りを担当していた。患者に麻酔がかかったあと、医師が手洗いし器械の準備を行った。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BD3637D821C7E48
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時にインジケーターの色がしっかり変わっていないのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ED5FA4E31F93F08
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法目的で入院した患者。入院当日にポート挿入術施行しており、処置後はバイタルサインの大きな変動なく過ごして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0E3445EAFFF1E4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸癌術後でPET?CTにて仙骨前面に異常集積を認めた患者に対し、大腸の超音波内視鏡検査を実施した。 超音波検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC86B922978B72B8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与を4L/分経鼻カニューレで行っている患者。透析出棟の際に酸素ボンベの栓を開けることを忘れており、透析室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7D94A5B690BB704
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。12/21に納入業者より12/25に使用予定のディスポ製品(マニュピレーター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD36F86ECEAA9877
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リニアカッター型のGIAではなく間違えてエンドGIAを出してしまった 拡大右葉切除の手術中に医師から複数の指示...