事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04493F29DDC75BF8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に昼食時のおしぼりを配りに訪室したところ、ベッドサイドの床に横たわって倒れているのを発見した。意識はあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503BBFA9344D4F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月19日、朝の清拭時に前胸部に2枚貼ってあったはずのフェンタニルクエン酸塩2mgテープが1枚のみ貼られてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057F861644CB4D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E0AB447835063
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A83C5E1E50383CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間薬であるメサペイン15mgを14:00に内服する必要があったが、14:37に配薬・内服となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D90EE489AF5CF17
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服タイミング(ニフレック内服後)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122089A6AD14A666
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月12日、11時、リーダー看護師よりCT造影検査後、朝食後薬を内服したか確認され、放射線技師より糖尿薬は3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14677E2060C1CD6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボレードを20時30分頃に内服していた。ナースコールがあり、「これ作って欲しい」とお菓子のカップ麺を手渡され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A5AF59841E2D82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日の貼り替え時よりフェントステープが中止となることを医師より19時頃に直接指示があった。そのことをPNSに...