事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192AE8F0C124DD7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7171B145ACA06093
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本ルートを中心静脈ラインから末梢投与に切り替える指示が医師から出た際に、その場に一緒にいたA看護師が中心静脈カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B6577C22698629
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、１０時のゾビラックス眼軟膏指示あり。左目のみの医師指示のところ両眼に点入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6956B4F2CEFDA0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院。精神疾患の既往あり。平成３０年１０月１８日、２２時に患者より不眠の訴えあり。不眠時指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816DF9AC2378A379
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位が入った点滴を手動で落下させた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D9ED28EEAC20B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再生不能性貧血に対し、サイモグロブリンの免疫療法を行っている児。当事者が巡視時に点滴確認を行った際、サイモグロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9239F85F7B363FF5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスにて入院。日中に経鼻胃管抜去となり夕食後薬より内服再開となった。夕食後薬を配薬したのちに再度訪室した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA48B11613D40F95F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血データ上、カルシウム低くカルチコール投与指示あり。受け持ち看護師より、側管よりシリンジポンプを用いて投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3741072984E9722
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「アルブミン投与中、本体はＳＴＯＰ」と一般指示があるが、本体を止めずに同時投与した。翌勤務者が輸液ポンプの積算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2C670D6E5D45A26
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｔ細胞性急性白血病に対して寛解導入療法中。ナースコールあり訪室すると、ロイナーゼ側管点滴が投与されている輸液ポ...
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