事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0079A72660C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの持続点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が６３ｍｌ／ｈで滴下するところ、４２ｍｌ／ｈで区切った状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38255027D3058864
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：40グロベニン投与開始。「最初の1時間はグロベニン5ml/H、本体15ml/H。1時間変わりなければグロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B12C32EC840839A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３：００、０時交換の点滴を作成している際に当該患者の０時交換の点滴があることに気づく。１０／２３の１２時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BB43BA468B29C6B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン流量が本来1.0mL/hで投与するものを約12時間、0.8mL/hで投与してしまっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5819A63426D5A3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の滴下が遅く、交換時に残が200mlあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79EDD063D86E9FBD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に本ルート点滴交換があり、ヘパリンNaの入った点滴を患者の部屋へ持っていき認証を行った。点滴の投与速度は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87D56006E200B7FC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１ｍｌ／Ｈで投与中のポタコールが５時間遅れていると時勤務者より指摘を受けた。主治医に報告し、速度を上げて投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9D8AFCD0457E9B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時に末梢よりヘパリン2ml/時間で持続投与していた。前日に医師の指示でヘパリン3ml/時間に増量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9E94ED43C6845EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード１０００ｍｌを１２時間（８３ｍｌ／Ｈ）で投与する指示であったが、点滴に時間のラインを２４時間（４２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4E46B8974D1DA0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時からソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬを４０ｍｌ／ｈで実施しなければならなかったが、ふられていた時間が２０ｍｌ／...
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