事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092E134278D9C0E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴２４時間まわしの患者だったが１６時で点滴が終了してしまっていた。主治医に連絡し、点滴ロックし、０時から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD7A195BA809CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２４、２２：３０、２２時の点滴交換する。３／２５、０：０５、訪室すると点滴が５時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2BA1FAA974E8D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ（ノボリンＲ ３単位混注）の点滴を輸液ポンプで投与していた。 １２時交換分から滴下速度が４５ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5834DDF668C29C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋に訪室すると０時〜５時までの５時間分（１００ｍｌ）の点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が１時間で急速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C13639ED1CA9EB3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に交換し、２２時終了予定だった点滴が落ちきっている。クレンメが全開になっており、クレンメを触ったか聞くと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E25C5E8CF5AD07B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ４号輸液を１２時より４２ｍｌ／Ｈで投与中。１２時から１５時までの間で約３５０ｍｌ投与した。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204BBCB6F6C02E02
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると、２０ｍｌ／ｈで入っているソルアセト輸液が３時間で８時間分の急速落下しているのを見つける。バイタルサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225459A18D3BE517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にビーフリード輸液５００ｍＬを末梢のロックルートにつなぎ、４２ｍＬ／時の速度で滴下を開始した。その後、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248408EE73E2EC8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野にてエアー三方活栓をあけてミルリーラフラッシュを麻酔科に依頼。白ラインではなく青ラインをあけたあめ、ミルリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E62036DE9E376BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパＮＦ１号輸液をＣＶポートより投与中の患者。７時に深夜帯看護師にて輸液の投与速度を５０ｍｌ／ｈに調節し...
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