事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3879BACF9B6997A3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にて内服中の患者。内服前〇/23夕食後の内服を確認する。食後内服したか確認するとしていなかったため声を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B8654FAA79803A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年11月16日、朝6時頃に緊急入院し、アルテプラーゼ血栓溶解療法を実施し、経時的にバイタルサイン測定と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A6603A8DFC616FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助(夕早く)時、PNS以外の看護師と薬を確認し、配薬を行った。その後、配薬の実施入力を行った。日勤帯でP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B02B5AA574C07DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/30(土)から1日配薬ケース管理から一包化にし、薬袋(1週間分)管理で1日内服ケースを使用し自己セッティン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7156C9CFA6A32D9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別を薬局に依頼したが、鑑別書が別の患者Bの名前になっているのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88CF3B363EBBE2D9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のハルナールを朝に内服していた。13日に泌尿器科の定期受診がありタムスロシンが処方され、日勤者により内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91EFE092FEF0B8D3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
イソソルビドテープを2枚貼付しているのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C3CB12160F90E7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与(薬剤変更に伴う)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC54DBA11FC47DD69
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬のウルソ、リピトールと、次の日から当院処方に変更となっているウルソデオキシコール、アトルバスタチンを重...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7477B7F96E142A5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の定時処方で薬剤の変更があった。ベルソムラからロゼレムへ変更となり定時処方の薬剤を薬剤部へ一旦回収した。そ...